Doppi cittadini, stranieri e servizio sanitario nazionale

Il SSN non si estende più all’estero?

Caro Avvocato
La seguo sulla Gazzetta Svizzera (rubrica legale) e leggo le Sue risposte ed è a tal proposito che desidererei qualche chiarimento da parte Sua riguardante quello che mi sta succedendo.

Sono cittadina Svizzera e Italiana, sposata con un cittadino Italiano nel 1969 e divorziata nel 1982 con il quale ho avuto due figli nati ambi due in Italia.
Nel 1999 sono ritornata in Svizzera dove ho lavorato sino al 2014.

Sono rientrata in Italia nel 2014 e percepisco una rendita AVS, regolarmente dichiarata in Italia e pago ogni anno il contributo all’iscrizione volontaria al Servizio Sanitario Nazionale (obbligatorio), obbligo discutibile in quanto cittadina Italiana. E questo perchè percepisco una rendita Svizzera.

Nel 2014 ho regolarmente ricevuto la tessera sanitaria europea, e adesso mi chiedono di restituirla perchè non più valida in Europa e Svizzera/EE. (Scan documentazione)
Sono molto preocupata perchè non ho più coperture sanitarie se viaggio in Europa o in Svizzera dove vado spesso avendo là la famiglia. Che fare ?

Caro Avvocato, se Lei crede di potermi aiutare nel trovare una soluzione con le Istituzioni Italiane o Svizzere desidero un appuntamento nel Suo studio di Milano. La ringrazio per la Sua attenzione e nell’attesa di una Sua gradita risposta Le porgo i miei migliori saluti.
D.B. (Prov. di Genova)

Cara Lettrice,
La ringrazio per seguirci assiduamente e per la Sua accorata lettera.
Io penso (e spero) che alla base del Suo problema vi sia un semplice malinteso, almeno per trovare una soluzione nell’immediato.
In realtà la materia è molto complessa ed assai specifica, peraltro oggetto di molteplici modifiche, con una disciplina che risulta da un coacervo di provvedimenti di varia natura e la cui ricostruzione è tutt’altro che agevole.
Intanto vediamo allora di chiarire alcuni punti per tutti i nostri Lettori.

Cos’è la TEAM?
Come probabilmente, molti sanno, si tratta della Tessera Europa di Assicurazione Malattia, entrata in vigore in Italia nel 2004 e che permette in principio di usufruire delle cure mediche a tutte le persone iscritte ed a carico del SSN di cittadinanza italiana e residenti nel territorio della Repubblica Italiana.

Sono esclusi alcuni soggetti: studenti o lavoratori distaccati iscritti all’AIRE o pensionati in possesso, ad esempio, del modello S1 (a seguito dell’entrata in vigore nel 2010 della regolamentazione comunitaria in materia presidenziale e di sicurezza sociale). Si tratta del modello per iscriversi all’assistenza sanitaria nel caso si viva in un paese UE o assimilati, pur essendo assicurati in un altro Paese, e che va chiesto prima di trasferire la residenza.

Viceversa ne potevano beneficiare anche i cittadini comunitari ed extra-comunitari iscritti al SSN, purché non già a carico di istituzioni estere.
Della problematica avevamo ampiamente scritto nel numero di Dicembre 2014 della Gazzetta Svizzera. Ora, però, la situazione in effetti pare essersi ulteriormente complicata. Vediamo perché ciò che ci scrive Lei pare avere un qualche fondamento.

La Circolare del Ministero della Salute 2019
Con recente provvedimento 24.7.2019 (citato nella lettera ASL da Lei allegata), la Direzione Generale della Programmazione Sanitaria del Ministero della Salute ha fornito una serie di indicazioni operative a seguito dell’entrata in vigore della Legge 1° dicembre 2018 n. 132.

Si tratta della legge di conversione del famoso e controverso “Decreto Sicurezza” del precedente Governo italiano (D.L. 4 ottobre 2018 n. 113) recante “Disposizioni urgenti in materia di protezione internazionale e immigrazione, sicurezza pubblica…” nonché misure in materia di criminalità organizzata. Non è qui la sede di discutere del Decreto Sicurezza, che ha definito le nuove tipologie di permesso di soggiorno ma che contiene anche disposizioni sull’assistenza sanitaria degli stranieri.

Assistenza per gli stranieri iscritti al SSN
Il Ministero ci ricorda che il Decreto ha modificato l’art. 34, comma 1, lett. b) D. Lgs. n. 286/98 (Testo Unico in materia di immigrazione e condizione dello straniero), il quale, pertanto, oggi dispone che hanno l’obbligo di iscrizione al SSN e parità di trattamento e piena uguaglianza rispetto ai cittadini italiani per quanto attiene l’obbligo contributivo all’assistenza erogata in Italia dal SSN:
a) gli stranieri qui soggiornanti con regolare lavoro subordinato o autonomo o iscritti alle liste di collocamento;
b) gli stranieri regolarmente soggiornanti o richiedenti il rinnovo del permesso per lavoro subordinato o autonomo per motivi familiari, oltre che per richiesta di asilo, per attesa adozione, per affidamento, per acquisto cittadinanza, nonché – ecco una novità – per asilo, per protezione sussidiaria, per casi e protezioni speciali, per cure mediche ai sensi dell’art. 19, comma 2 lettera d-bis). […].

In particolare, con riferimento ai permessi speciali di soggiorno per cure mediche è tuttavia evidente che si tratta di situazione diversa da quella che ci occupa.
Ma è interessante come già qui si introduca una limitazione, nel senso che lo straniero in tal caso avrà diritto all’iscrizione obbligatoria al SSN per tutta la durata del permesso e riceverà la Tessera Sanitaria ma non la TEAM, essendo la validità limitata al territorio nazionale.
Nulla di nuovo si dice espressamente invece con riguardo all’iscrizione volontaria dello straniero, che continua ad essere prevista come in passato, con un contributo annuale forfettario (anche se non per gli Svizzeri).

Assistenza sanitaria all’estero
Con particolare riguardo all’assistenza sanitaria all’estero garantita ai cittadini stranieri, il Ministero della Salute precisa, richiamando il DPCM (Decreto Presidenza del Consiglio dei Ministri) del 12.1.2017 sulla “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza”, quanto segue:
1) Il SSN garantisce l’assistenza sanitaria erogata in Italia agli stranieri iscritti sia obbligatoriamente che volontariamente, a parità di trattamento e di diritti rispetto ai cittadini italiani;
2) Viceversa, l’assistenza sanitaria all’estero è limitata ai soli iscritti a titolo obbligatorio, i quali avranno diritto al rilascio della TEAM, o se del caso, di autorizzazione alle cure all’estero;
3) Ciò sul presupposto che anche il trasferimento per cure all’estero è limitato ai soli iscritti obbligatori al SSN, ai sensi dei Regolamenti CE n. 883/2004 e 987/2009 e dalla normativa nazionale e regionale attuativa, in base alle quali l’erogazione – previa autorizzazione della ASL – avviene negli Stati della UE, dell’area EFTA (Associazione Europea di Libero Scambio) e negli Stati con i quali sono in vigore accordi di sicurezza sociale, con riguardo a livelli essenziali di assistenza, se le prestazioni non possono essere erogate in Italia entro un lasso di tempo accettabile sotto il profilo medico.
4) Per gli iscritti a titolo volontario, quindi il SSN garantisce l’assistenza a parità di trattamento con gli iscritti obbligatori solo limitatamente al territorio nazionale e non si estende all’assistenza sanitaria all’estero, né al trasferimento per cure all’estero (sempre assicurati solo agli iscritti obbligatoriamente), con conseguente rilascio di Tessera Sanitaria ma non della TEAM.

La disciplina per i cittadini comunitari e svizzeri
Ora, a me pare che l’interpretazione che fornisce il Ministero della Salute sulla scorta del DPCM 12.1.2017 sia un po’ “audace”, perché trae dalla disciplina di un caso “eccezionale” (il trasferimento per cure all’estero in caso di ritardo inaccettabile in Italia) anche se non infrequente, una regola di carattere generale che invece non trova una chiara ed espressa regolamentazione positiva nella legge.

E tuttavia, il problema evidentemente sussiste, e sussiste per tutti gli stranieri iscritti facoltativamente, svizzeri e comunitari.
Non voglio pensare che si possa dare legittimità a comportamenti così smaccatamente discriminatori. Ritengo invece che, per i cittadini della UE non si possa adottare siffatta interpretazione (evidentemente pensata per “altri” stranieri). Ciò in base agli stessi regolamenti europei citati.

Analogamente, la stessa non dovrebbe nemmeno applicarsi ai cittadini elvetici nelle stesse condizioni, in forza dell’Accordo bilaterale tra la Confederazione Svizzera e la Comunità europea ed i suoi membri sulla libera circolazione delle persone concluso il 21.6.1999.
Altro tema ancora se sia dovuto o meno un contributo da parte dei pensionati svizzeri (secondo me no), sul quale ci siamo già pronunciati nella rubrica legale del Giugno 2018 della Gazzetta Svizzera.

Se poi non bastasse, occorrerebbe allora “sfoderare” ancora una volta il Trattato di Domicilio e Consolare tra Italia e la Svizzera del 1868, nel quale – lo ricordiamo – con stile arcaico ma efficace, si legge:
“Gli Italiani saranno in ogni Cantone della Confederazione Svizzera ricevuti e trattati, riguardo alle persone e proprietà loro, sul medesimo piede e alla medesima maniera come lo sono o potranno esserlo in avvenire gli attinenti degli altri Cantoni. E reciprocamente gli Svizzeri saranno in Italia ricevuti e trattati riguardo alle persone e proprietà loro sul medesimo piede e nella medesima maniera come i nazionali. […]

Ogni vantaggio che l’una delle due Parti contraenti avesse accordato o potesse ancora accordare comechesia in avvenire ad un’altra potenza in ciò che riguarda domicilio ed esercizio di professioni industriali, sarà medesimamente e contemporaneamente applicabile all’altra Parte senza che abbia perciò a farsi una convenzione speciale”
Cercherò di andare a fondo della questione per poterne poi riferire su queste pagine.

Conclusioni
In conclusione, mi pare che la Sua situazione, cara Lettrice, sia più il frutto del fatto che Lei sia stata erroneamente considerata cittadina elvetica mentre, quale doppia-cittadina italo-svizzera, avrebbe dovuto beneficiare in ogni caso della disciplina prevista per gli italiani.
In quest’ultimo caso, potrebbe infatti usufruire della TEAM e dei servizi di assistenza connessi, anche all’estero come previsto.
Ricordiamo, in proposito, l’art. 19, comma 2, della L. 31.5.1995 n. 218 sul Diritto Internazionale Privato, il quale dispone che nel caso il soggetto abbia più cittadinanze ed una di queste sia quella italiana, quest’ultima prevale.

Il consiglio, dunque, soprattutto pratico, è quello di far presente tale circostanza per rimuovere questa evidente stortura.
Resta, invece, da chiarire il problema interpretativo e giuridico, assai più complesso e serio, degli Svizzeri mono-nazionali. Approfondiremo la questione, emersa grazie alla Sua lettera, al più presto e promettiamo di parlarne nei prossimi numeri.
Invito, quindi, i nostri Lettori a comunicarci eventuali difficoltà incontrate e Lei, cara Lettrice ad informarci se dovesse risolvere il suo problema o meno.

Con i migliori saluti ed auguri di Buon Natale a tutti!
Avv. Markus W. Wiget